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Curso de Subespecialización en Gastroenterología

Antecedentes

El objetivo de la Fundación Clínica Médica Sur es  ofrecer un Curso de Especialización acorde con el estado actual del conocimiento en Gastroenterología, Avalado por el PUEM y la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM, y con los lineamientos recomendados para la formación de especialistas, ha tomado en cuenta experiencia y recomendaciones de la literatura, así como conclusiones de foros nacionales e internacionales de discusión sobre el perfil del gastroenterólogo, de visitas a Centros académicos, así como el aprovechamiento de los diversos convenios académicos llevados a cabo en Universidades y Centros Hospitalarios más importantes del mundo como  Harvard Medical School a través del Brigham and Woman Hospital,  Clínica Mayo, Hospital Clinic de Barcelona.

Existe un consenso para establecer un programa uniforme de educación de Gastroenterología: consta de tres años de duración bajo tres componentes fundamentales:

  1. Experiencia clínica elemental.
  2. Investigación básica o clínica o alguna otra actividad semejante no directamente relacionada con la atención de pacientes;
  3. Entrenamiento adicional basado en el interés del alumno y la disponibilidad de servicios de la sede del programa (p.ej. endoscopia, hepatología, motilidad gastrointestinal,  continuar con actividades clínicas o de investigación).

Actualmente el Curso de Especialización en Gastroenterología, se ha posicionado en el área académica y Médica Sur es considerada entre las tres mejores sedes hospitalarias avaladas por la Facultad de Medicina de la UNAM.

Dirigido a:

Médicos residentes que hayan completado la especialidad en Medicina Interna o por lo menos dos años de la misma.

Objetivos generales del curso

Lograr que los alumnos adquieran conocimientos gastroenterológicos teóricos y prácticos; destreza en procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así como experiencia en investigación y docencia. Promover una cultura de interdependencia y complementariedad entre estos componentes de su entrenamiento y lograr un desempeño profesional dentro de un marco ético y humanista, comprometiéndose con el desarrollo de su comunidad, que derive en la prestación de servicios especializados de elevada calidad y competencia a nivel nacional e internacional.

Duración: 3 años

Hospital Sede: Hospital Médica Sur, Fundación Clínica Medica Sur, dentro de la Clínica de Enfermedades Digestivas y Obesidad

Institución de enseñanza superior que avala el curso: Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

Profesores:

Profesor titular del curso/Dr. Misael Uribe Esquivel   

Profesor adjunto/Dr. Norberto Chávez Tapia      

Enfoque de enseñanza

El programa consiste en tres años (36 meses) de entrenamiento en Gastroenterología, durante los cuales se dedicarán al menos 18 meses para adquirir práctica clínica como lo marcan “ The Gastroenterology Core Currículum, Third Edition”  en Gastroenterology 2007; 132:2012-2018. 

Objetivo del programa

Durante el proceso enseñanza aprendizaje se proporciona preparación académica, promoviendo valores y actitudes que los hagan responsables, honestos, lideres, emprendedores e innovadores que tengan espíritu de superación, cultura de trabajo, conciencia de las necesidades de salud y compromiso con el desarrollo de su medio para actuar como agentes de cambio, respeto a la dignidad de las personas, a sus deberes y derechos y se sigan los principios filosóficos de Médica Sur: excelencia médica, calidez humana.

Dentro de las habilidades, en general se desarrollara la capacidad de aprender por cuenta propia, usar eficientemente la informática, analizar, sintetizar y evaluar; tener adecuada comunicación oral y escrita, así como identificar y resolver problemas, tomar decisiones, trabajar en equipo y tener cultura de calidad.

  1. Conocer las bases fisiopatológicas de las enfermedades más frecuentes del tubo digestivo y sus glándulas anexas.
  2. Desarrollar las habilidades semiológicas del candidato como elementos fundamentales para el diagnóstico de las enfermedades gastroenterológicas.
  3. Capacitar al candidato en las diversas técnicas diagnósticas y terapéuticas de la especialidad.
  4. Incorporar y desarrollar la comprensión de los aspectos psicológicos y socioeconómicos relacionados con la gastroenterología y su trascendencia desde un punto de vista diagnóstico y terapéutico.
  5. Dar oportunidad y facilidades, de acuerdo a las inquietudes del candidato. Para el desarrollo de un trabajo de investigación clínica o básica relacionado con la especialidad.

Contenidos

1.- Materias:

El alumno deberá adquirir los conocimientos fundamentales de la fisiopatología, epidemiología, anatomía patológica y clínica de las enfermedades del sistema digestivo. 

2.- Actividades:

El desarrollo del programa comprenderá:

  • Atención de pacientes de la especialidad en el hospital Médica Sur.
  • Atención de pacientes gastroenterológicos en el Consultorio
  • Aprendizaje y en su caso práctica de los siguientes procedimientos:
    • Rectosigmoidoscopía
    • Panendoscopía
    • Manometría esofágica y rectal
    • Biopsia hepática
    • Colangiografía transparietohepática
    • Colangiografía endoscópica
    • Colonoscopía
    • Laparoscopía
    • Biopsia yeyunal
    • Procedimientos diagnósticos y terapéuticos especiales.
    • Laboratorio gastroenterológico básico (test de d-xilosa, test de Hhdrógeno en aire espirado, determinación de grasas en deposiciones, marcadores virales de hepatitis, carotinemia etc.).
  • Atención de urgencias gastroenterológicas.
  • Sesiones clínicas de gastroenterología, de investigación y bibliográficas.
  • Sesiones de biopsias hepáticas y gastrointestinales.
  • Revisiones de temas trascendentes de la gastroenterología.
  • El programa contempla además la posibilidad de desarrollar proyectos de investigación dentro de las líneas del Departamento, de acuerdo a las inquietudes del candidato.

Primer año

  • Adquirir experiencia clínica a través del entendimiento de la fisiología y patología digestivas.  Los conocimientos se obtendrán del contacto directo con pacientes, interacción con los médicos tratantes, gastroenterólogos o no (p.ej. en hospitalización con internistas, cirujanos y consultantes), sesiones clínicas, clases y conferencias, así como de la revisión de la literatura de la especialidad.
  • Adquirir destreza en procedimientos técnicos elementales.  Se hará el entrenamiento con la práctica rutinaria de la atención a pacientes bajo supervisión del personal entrenado y también a través de sesiones didácticas programadas tanto para endoscopia como para los otros procedimientos como biopsias hepáticas o paracentesis, para ello serán apoyados en desarrollo de destrezas médicas por el Centro de Simulación y Destrezas Médicas ( CESIDEM).

1.- Experiencia clínica. Las actividades se dirigirán a obtener entrenamiento en:

  • Conocimientos básicos de anatomía y fisiología gastrointestinal y hepática.

2.- Emergencias gastroenterológicas. Adquirir el entrenamiento indispensable para reconocer, evaluar y tratar las emergencias más frecuentes en gastroenterología.

  • Hemorragia aguda de tubo digestivo alto o bajo
  • Ingestión de cáusticos y extracción de cuerpos extraños
  • Abdomen agudo
  • Obstrucción intestinal
  • Diarrea aguda grave
  • Isquemia intestinal
  • Pancreatitis aguda
  • Colangitis y obstrucción biliar
  •  Insuficiencia hepática aguda

3.- Alteraciones digestivas más comunes.  Conocer  las manifestaciones clínicas, historia natural, fisiopatología y tratamiento de las alteraciones gastrointestinales y hepáticas que incluyen:

  • Esofagitis, acalasia, espasmo esofágico.
  • Enfermedad ácido péptica
  • Trastornos funcionales digestivos
  • Absorción y digestión deficientes (sprue, sobrepoblación bacteriana, insuficiencia                     pancreática)
  • Enfermedades infecciosas, incluyendo parasitosis (amibiasis) y manifestaciones gastrointestinales del SIDA
  • Enfermedades autoinmunes
  • Hepatitis y colestasis
  • Hipertensión portal
  • Lesiones malignas y premalignas
  • Enfermedad de Crohn y CUCI

4.- Histología y patología gastrointestinal.  Conocer la histología normal y reconocer las lesiones inflamatorias y neoplásicas más frecuentes del tracto digestivo y del hígado.

5.- Exámenes de laboratorio y estudios de imagen.  Conocer los métodos útiles en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades gastrointestinales y hepáticas.  Ser capaz de seleccionar el procedimiento más adecuado para estudiar y tratar a los pacientes, considerando los riesgos y beneficios, así como teniendo una apreciación del costo.

6.- Consulta, relaciones interpersonales y conducta ética.  Ser capaz de atender las solicitudes de ínter consulta, proporcionando una evaluación personal del enfermo gastroenterológico de manera clara y concisa, que contenga una propuesta de estudio, tratamiento y seguimiento del caso, fundamentada en los conocimientos existentes.  Dar continuidad en el manejo de los casos de manera que pueda claramente identificarse en las notas del expediente.  La relación con el personal involucrado en el manejo del enfermo deberá ser objetiva, respetuosa, responsable puntual y apropiada.  Ante el paciente tendrá una actitud humanística, demostrando su integridad, respeto y compromiso.

7.- Protocolos de manejo de enfermos y de investigación.  Estar informado y participar   en los protocolos existentes el CIF-BIOTEC, para referir adecuadamente los casos según corresponda y para seleccionar el área de investigación que tomara durante los siguientes años de su entrenamiento. Trabajará de acuerdo a las guías clínicas que se hayan elaborado de acuerdo a los padecimientos implicados dentro del hospital.

Destreza en procedimientos.  Las actividades se dirigirán a obtener capacitación cognoscitiva y motora para realizar los procedimientos técnicos. Este desarrollo de destrezas médicas se llevará a cabo durante toda su formación en gastroenterología.

  • Indicaciones de los procedimientos.  Conocer las indicaciones y ser capaz de estimar los riesgos y beneficios de procedimientos endoscópicos, paracentesis y biopsias hepáticas, así  como las condiciones o enfermedades asociadas que pueden aumentar el riesgo en cada caso.
  • Obtener el consentimiento informado.  Obtener el consentimiento del paciente o su responsable en cada procedimiento, después de dar la información sobre la naturaleza del padecimiento, el riesgo, benéfico y tipo de estudio, así como atender las preguntas correspondientes que le dirijan.
  • Anestesia e instrumental usados.
    • Conocer la farmacología de los medicamentos usados (contraindicaciones, efectos colaterales    y su manejo).
    • Desarrollar experiencia para hacer que el paciente este cómodo durante el estudio, vigilar la sedación y reconocer y tratar las complicaciones.
    • Durante el primer año y como parte del programa de Gastroenterología Médica el alumno estará presente en los procedimientos de los casos que ameriten estos estudios.
  • Identificación de lesiones.  Reconocer la apariencia endoscopia de lesiones inflamatorias, vasculares y neoplásicas (diferenciar lesiones benignas de malignas), así como identificar várices o úlceras con sangrado reciente y riesgo de resangrar.
  • Biopsia Hepática.

    • Percutanea:  Localizar el hígado por percusión y palpación o cuando sea necesario usando métodos de imagen.  Instruir cuidadosamente al paciente acerca de su participación en el procedimiento (movimientos respiratorios).  Ser capaz de obtener en forma rápida y eficiente un fragmento de tejido adecuado para estudio.
    • Transyugular:  Introducir catéter con un introductor en yugular interna derecha y bajo control fluoroscópico llegar al parénquima del hígado, tomar presiones hepáticas y por aspiración obtener tejido hepático. Siempre estará supervisado por los médicos tratantes en cada uno de estos procedimientos.
  • Parecentesis.  Identificar la ascitis por percusión o por otro método de imagen.  Tener habilidad para hacer paracentesis diagnóstica o extraer grandes volúmenes de líquido.
     
  • Evaluación y tratamiento de las complicaciones.  Conocer ampliamente las complicaciones de los procedimientos mencionados antes, los mecanismos para vigilar a los pacientes cuando se sospeche una complicación y saber como tratarla.

Segundo año

Los alumnos tendrán un enfrentamiento de seis meses en especialidades relacionadas con la gastroenterología y otros seis meses en investigación, en actividades clínicas y procedimientos técnicos más avanzados, por ejemplo en hepatología y endoscopia biliar.  Además durante este año se reforzarán los conocimientos y destreza aprendidos durante el primer año, ya que continuarán expuestos a los servicios clínicos y de endoscopia.

  • Adquirir experiencia clínica elemental para la práctica como gastroenterólogo en especialidades como: oncología gastrointestinal, nutrición clínica.
  • Adquirir entrenamiento en motilidad gastrointestinal.
  • Fortalecer el entrenamiento clínico y endoscópico adquirido durante el primer año. El alumno siempre estará presente en todos los casos que requieran procedimientos endoscópicos.
  • Iniciar el entrenamiento en investigación, actividad clínica o procedimientos técnicos avanzados.
  • Oncología Gastrointestinal.

1.- Conocimientos básicos.  Después del entrenamiento elemental del primer año, los alumnos ya estarán familiarizados con la presentación clínica, diagnóstico y aspectos generales del tratamiento de pacientes con neoplasias gastrointestinales.  Los objetivos durante esta rotación son la adquisición de conocimientos sobre:

  • Sistemas recomendados para “estudiar” las neoplasias, incluyendo los nuevos métodos usados para establecer el estadio de diversos tumores.
  • Modalidades terapéuticas, tanto las actualmente recomendadas y basadas en lo establecido en la literatura, como los nuevos esquemas en evaluación.
  • Efectos secundarios de la terapia comúnmente usada, así como su manejo.
  • Apoyo nutricional de pacientes oncológicos.
  • Papel del escrutinio y vigilancia para la detención de las neoplasias más frecuentes.
  • Vigilancia después de tratamiento de los cánceres digestivos más comunes.

2.- Interpretación de biopsias.  La capacitación para reconocer malignidad en estudios histopatológicos se hará a través de las sesiones de Gastroenterología y de hígado, así como de la revisión particular de algunos estudios en aquellos casos en que se requiera.  

Lo que se propone es que los alumnos tengan:

  • Conocimientos elementales sobre las características histológicas de las lesiones benignas, premalignas y malignas del tubo digestivo.
  • Conocimientos de las tinciones especiales frecuentemente usadas para establecer diagnósticos definitivos.
  • Capacidad de reconocer adenomas colònicos y pólipos hiperplàsicos, epitelio de Barrett, carcinomas de esófago, estómago, colon hígado y páncreas, tumores carcinoides.

3.- Interpretación de estudios diagnósticos.  Los alumnos adquieren:

  • Conocimientos sobre las posibilidades de obtener resultados útiles de los estudios más comúnmente usados en el diagnóstico y “estadiaje” de las neoplasias gastrointestinales más frecuentes.
  • Capacidad para interpretar estudios de imagen.

4.- Relaciones interpersonales.

  • Reconocer las necesidades emocionales de los pacientes con cáncer.
  • Tener información sobre la posibilidad de servicios de apoyo para el manejo integral de estos enfermos.
  • Adquirir las habilidades para dar información veraz acerca de la enfermedad y su pronóstico a los pacientes y sus familiares.
  • Nutriología Clínica.  Los alumnos adquieren experiencia en la evaluación de las necesidades de apoyo nutricio de los pacientes hospitalizados durante el primer año.  Para ampliar sus conocimientos y destrezas en esta área de su entrenamiento, se familiarizarán con:
    • Evaluación nutricia del paciente.
    • Plan individual de nutrición para cada caso de acuerdo a necesidades, tanto agudas como crónicas.
    • Nutrición enteral y preparaciones disponibles.
    • Indicaciones, fórmulas y contraindicaciones de la nutrición parenteral periférica.
    • Papel de los micronutrientes, vitaminas, minerales y fibra.
    • Síndrome de “realimentación”.

Todos estos aspectos serán asesorados por el encargado de la Clínica de Nutrición de Médica Sur.

5.- Evaluación de trazos manométricos

  • Conocer los métodos usados en estudios de motilidad.
  • Identificar los hallazgos manométricos de trastornos esofágicos comunes como acalasia y espasmo, así como también de estudios de reflujo gastroedofágico.
  • Esta rotación se llevará a cabo en la Unidad de Manometría y pHmetría ubicada en el Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento Clínico (CIDYT

Clínica y endoscopia.  Los alumnos continúan en contacto directo con los pacientes con patología digestiva, hospitalizados o externos.

Investigación, actividades clínicas o procedimientos técnicos avanzados.  Todos los alumnos tienen un mínimo de tres a seis meses de entretenimiento en cada una de estas áreas, mismo que podrán hacer o continuar durante el tercer año.

  1. Investigación.  La investigación puede ser básica o clínica.
  • Hacer un protocolo en el que tendrá como tutor a un investigador adscrito al departamento, de acuerdo con el tema a tratar.
  • Revisar críticamente la literatura y los métodos estadísticos relacionados con el protocolo.
  • Conocer las técnicas científicas y la instrumentación necesaria para la investigación.
  • Presentar el trabajo terminado en el Congreso Nacional de Gastroenterología, publicarlo en extenso en una revista con comité editorial.  Puede usarlo como tesis para obtener el título de especialistas en Gastroenterología.
  • Actividades clínicas.  Participar en las actividades de las clínicas de hígado, páncreatobiliar, así como del resto de las actividades de los pisos donde existan pacientes gastroenterológicos.
Tercer año

Fortalecerán los conocimientos y destrezas clínicas y de endoscopia elementales que adquieren durante los dos años previos, a través de la rotación por servicios de hospitalización y consulta externa de gastroenterología.  Continuarán su entrenamiento avanzado en clínica, endoscopia o investigación, de acuerdo a sus intereses.

Componentes específicos del programa

Entrenamiento clínico.  Está diseñado para adquirir un alto nivel de competencia

  • Visita a servicios de hospitalización y revisión de casos gastroenterológicos y hepáticos.  La rotación se hará en diversos servicios de enfermos: urgencias, terapia intensiva, pisos. 
  • Son responsables de hacer una evaluación de todos los pacientes hospitalizados con patología digestiva, se espera que revisen los casos el día de su ingreso o cuando haya interconsulta de algún médico tratante. Presentarán los casos antes de 24 horas al gastroenterólogo correspondiente encargado  de la revisión gastroenterológica , quien de acuerdo a sus actividades dispondrá de tiempo completo para discutir la propuesta de diagnóstico y manejo, así como la revisión bibliográfica que hace el alumno en relación con la patología.  Durante los fines de semana y días festivos, quedara uno de estos alumnos de guardia.
  • Consulta externa.  Acudirán a consulta de las diversas especialidades que forman parte de los diferentes médicos gastroenterólogos subespecialistas y serán siempre tutoreados por los médicos tratantes de estas consultas. En estas consultas realizarán historias clínicas, notas de evolución, evaluación y exploración del paciente y establecerán junto con su médico tratante el mejor manejo y seguimiento de los casos.
    Procedimientos Gastrointestinales.  Los procedimientos son aprobados por los gastroenterólogos tratantes.  Los alumnos son responsables de conocer las indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y limitaciones de todos los estudios que realicen, los harán bajo la supervisión directa del gastroenterólogo instructor y debe tener un registro personal que incluya el procedimiento, participación en él (observador, ejecutor activo, etc.), complicaciones y nombre del especialista que supervisa (Bitácora de productividad).
  • Actividades didácticas.  Además de la enseñanza que se obtiene del contacto directo con los especialistas en cada una de las actividades de su entrenamiento, existe un programa regular de clases, conferencias, seminarios y sesiones de revisión de casos clínicos y de la literatura internacional, a las que asistirán los alumnos a todo lo largo de los 3 años de entrenamiento ( Ver programa de clases ). Durante los dos últimos años participan en programas de educación para pacientes y familiares en grupos ya establecidos de patología digestiva como el de enfermos de hígado ( Grupo Amhigo).
    Se revisarán en forma sistemática un temario de Gastroenterología avalado por el PUEM.

    Cada dos semanas los alumnos presentan un seminario de revisión de un tema o presentación de un protocolo de investigación.  Con estas actividades adquieren conocimientos y quien presenta desarrolla su capacidad para integrar estructuradamente la información que adquiere de la revisión de la literatura.  Los gastroenterólogos según su experiencia en el tema son responsables de asesorar a los alumnos.

Con periodicidad semanal se hará una sesión bibliográfica.  Los alumnos presentan un resumen por escrito de los trabajos interesantes de la especialidad publicados en la literatura mundial, discuten el trabajo y aprenden a revisarlos críticamente.

Una vez a la semana participan en las sesiones de hígado, gastroenterología y páncreas a donde asistirán los médicos tratantes, endoscopistas, patólogo, radiólogos y otros especialistas según lo amerite el caso.  Los alumnos preparan y presentan a los enfermos, asegurándose contar con el material pertinente de endoscopia, radiología y patología que ilustre mejor el caso.  La selección de casos está a cargo de los gastroenterólogos responsables de dichas sesiones en conjunto con los alumnos del curso.  En estas sesiones los alumnos se adiestran en la elaboración de resúmenes clínicos, bibliografía orientada a un caso, así como en la presentación y discusión, en la que participan todos ellos tratando de dar la mejor atención al enfermo que se presenta en particular y dando propuestas para aumentar la calidad de la asistencia médica en general.

Investigación

Los alumnos podrán participar en proyectos de investigación asesorados por el Departamento de Investigación Biomédica en proyectos de investigación básica y clínica durante el segundo y (o) tercer año.  Todos los residentes acudirán al Club de Investigación que coordina el Departamento de Investigación Biomédica.

Todos los alumnos presentan en forma oral o en cartel, por lo menos un trabajo de investigación durante el Congreso Nacional de Gastroenterología.  Dicho trabajo puede ser el tema de su tesis para obtener el diploma de especialización . Así también presentarán trabajos para ser enviados a las reuniones anuales ( Digestive Disease Week ) de la American Gastroenterological Association y Liver Meeting.

Evaluaciones y estímulos

Se hace una evaluación anual para la promoción de los alumnos al siguiente nivel de acuerdo a los informes de los especialistas responsables de las áreas por las que recibieron su entrenamiento (incluyendo asistencia y participación en sesiones), así como los resultados del examen anual de conocimientos teóricos.  En caso de coincidencia de interés para una rotación subsecuente, se da prioridad al alumno que tenga mejor desempeño.

Como parte de su entrenamiento podrán rotar en el extranjero hospitales universitarios en convenio con Médica Sur por lo menos 3 meses de su entrenamiento.