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Litiasis renal

¿Qué es la orina litogénica?

La orina normalmente tiene un pH de 5 a 6, con densidad promedio de 1.010 a 1.020 y esto significa que no está demasiado diluida, ni demasiado saturada, ni demasiado ácida ni tampoco demasiado alcalina. Esta condición, aunada a la presencia de sustancias producidas por el mismo riñón que evitan la precipitación de sales, impide habitualmente que formemos piedras o litos.

Cuando la orina es muy alcalina, o demasiado ácida, o tomamos pocos líquidos, o nos faltan las condiciones y sustancias que evitan la formación de piedras, hablamos de una orina formadora de litiasis o litogénica.

¿Qué es la litiasis renal?

La litiasis renal (piedras renales) son precipitaciones de cristales en cualquier lugar del sistema urinario.

¿Cuál es la causa?

Existen causas metabólicas, renales y tumorales.

Existen varios tipos de litos renales, los formados por calcio son los más frecuentes; casi el 95% de todas las piedras renales son de calcio. Se forman cuando existe hipercalciuria o bien cuando las condiciones de la orina favorecen la precipitación de cristales de calcio. En algunas condiciones se incrementa la absorción de calcio en intestino o bien se remueve una cantidad mayor de calcio a partir del hueso. Algunos litos de calcio son causados por el exceso de un químico llamado oxalato, presente en muchos alimentos, éste se une fácilmente al calcio para formar piedras. Se aumenta el riesgo de la formación de litos de calcio, cuando se es portador de ciertas enfermedades médicas, como por ejemplo hiperparatiroidismo y enfermedad inflamatoria intestinal. La orina alcalina favorece la precipitación del calcio.

Un segundo tipo de piedras renales está formado por ácido urico.

Estos litos son mucho menos frecuentes, y son secundarios a una alta concentración de ácido úrico en la orina. Los litos de ácido úrico son frecuentes en pacientes portadores de gota, una

enfermedad que causa altos niveles de ácido úrico en la sangre. La orina ácida favorece la precipitación del ácido úrico.

Un tercer tipo son las piedras de estruvita, que se forman por interacción entre los productos de degradación de proteínas y bacterias causantes de infección en la orina.

Entre las causas hereditarias de litiasis renal está la cistinosis con cistinuria. En estos casos, el paciente, habitualmente pediátrico, presenta múltiples litiasis y en ocasiones acompañada de una gran litiasis vesical obstructiva que puede ocupar la vejiga prácticamnete en su totalidad, esto se ha observado en el Sureste de la República Mexicana.

Existen condiciones que pueden asociarse a litiasis:

  • Hiperparatiroidismo, por incremento de la hormona paratioridea.
  • Riñones poliquísticos. Lito o piedra
  • Gota.
  • Tumores malignos.
  • Enfermedad tiroidea.
  • Sobredosificación de calcio y fósforo.
  • Infecciones urinarias repetidas.
  • Ingestión exagerada de cafeína.

El estudio metabólico debe realizarse cuando se demuestre que no existe infección urinaria ni obstrucción. El médico indicará las condiciones en que se realizará el estudio e interpretará los resultados.

 

¿Qué factores favorecen la formación de litos?

  • Factores genéticos.
  • Ambiente seco y caliente.
  • Dietas altas en calcio, ácido úrico y sal.
  • Dietas muy elevadas en proteínas.
  • Disminución en la ingestión de líquidos.
  • Enfermedades tubulares renales.
  • Zonas con "agua dura" para el consumo.
  • Intestino "flojo".
  • Trabajo sedentario.

¿Qué tan frecuente es la litiasis urinaria?

En México la litiasis urinaria es muy frecuente.

Puede presentarse desde la infancia hasta la vejez.

Habitualmente cuando un bebé forma piedras encontraremos defectos congénitos del metabolismo, por ejemplo por cistina, ácido úrico, oxalatos o bien un proceso obstructivo o ambos.

En las edades siguientes podrá haber condiciones circunstanciales, trastornos endocrinos o bien defectos en la orina para la formación de litos. Se calcula que existen 240,000 a 720,000 pacientes litiásicos anuales. Los varones se afectan 4 veces más que las mujeres, sobretodo entre los 20 y 30 años.

¿Cuáles son los síntomas?

Dolor inicial en la región lumbar alta, irradiado al abdomen anterior, muslo y genitales, de acuerdo a su localización en riñón o en ureteros.

Cuando la piedra alcanza la uretra habrá urgencia urinaria, incremento en la frecuencia y puede haber dolor o ardor.

Durante la migración de la piedra, puede observarse sangrado que puede llegar a ser intenso y/o acompañarse de coágulos.

Si la piedra avanza, el dolor irá modificándose pero si la piedra queda atorada, el riñón se distenderá con la orina que se va formando y acumulando y las molestias se harán más evidentes, aparecerán náusea y vómito severos, pudiendo generarse  una infección por obstrucción y sobretodo daño estructural del riñón con disminución de la función.

Si este cuadro severo no es tratado, el dolor podrá ir reduciendo pero a costa de un riñón seriamente dañado. A la exploración el médico encontrará el abdomen duro por el compromiso peritoneal.

Podrá encontrar dolor a la percusión lumbar o al palpar los puntos ureterales o sobre vejiga, pero el cuadro clínico será el más orientador.

Algunos pacientes cursan asintomáticos, y la litiasis se encuentra incidentalmente durante exámenes realizados por otra enfermedad o por exámenes de rutina.

¿Cómo se diagnostica?

El médico sospechará la presencia de litiasis renal en presencia de dolor en la región lumbar, irradiado al abdomen, genitales y cara interna de muslo. El avance de la piedra puede cambiar los sitios dolorosos. El dolor fijo y el malestar progresivo del paciente sugiere que la piedra no avanza y que puede estarse produciendo un problema obstructivo grave.

¿Qué estudios son útiles?

Laboratorio.

La biometría hemática indicará si la hematuria ha sido profusa y si existe urosepsis asociada. La química sanguínea mostrará si existe daño en la función renal, si existe elevación del ácido úrico y/o calcio. La orina es fundamental para el diagnóstico ya que mostrará la presencia de hipercalciuria, hiperuricosuria, infección, cristales y alteraciones en el pH.

Gabinete.

  • Rayos X.
  • Tomografía Computada.
  • Ultrasonido.
  • Urografía intravenosa (es un tipo especial de rayos X, posterior a la administración intravenosa de medio de contraste).

¿Cuál es el tratamiento?

El tratamiento va a depender de la localización, del tamaño de los litos de la presencia o no de obstrucción al flujo urinario y de la presencia o no de infección.

Puede iniciarse tratamiento en casa, que consiste en tomar abundantes líquidos y analgésicos; los litos son frecuentemente arrojados de manera espontánea.

Si el paciente se encuentra vomitando y tiene intolerancia a la vía oral, entonces tendrá que ser hospitalizado. La hospitalización también será necesaria si tiene signos de una infección urinaria, de anormalidad renal o si el lito es muy grande y requiere de cirugía.

De acuerdo a los resultados del estudio metabólico, el médico indicará acidificar la orina en casos de calcio elevado, alcalinizar en casos de ácido úrico alto. También podrá indicar diuréticos en casos de excreción elevada de calcio o bien allopurinol en los casos de gota. El manejo dietético dependerá igualmente de si hay exceso de calcio y/o ácido úrico.

Si se han esperado 12-24 hrs y la piedra no ha descendido por el uretero y la obstrucción daña al riñón, deberá realizarse una litotomía que consiste en abrir y extraer el cálculo. Cuando la piedra queda atrapada cerca de la desembocadura de la vejiga, puede introducirse una pinza, fragmentarlo y extraerla mediante canastilla por cistoscopía. Igualmente sucede si la piedra queda atrapada en uretra o vejiga.

Los litos que son demasiado altos y grandes pueden requerir de una cirugía abdominal abierta para su extracción. Sin embargo, existe un nuevo método que esta empezando a utilizarse y consiste en insertar un ureteroscopio a través de la vejiga y retirar los litos.

Cuando la litiasis se queda en el riñón, obstruyéndolo (litiasis coraliforme) el urólogo deberá realizar cirugía para liberar al riñón sin dañar otras estructuras.

En casos seleccionados, podrá aplicarse litotricia extracorpórea de alta frecuencia dirigida a la litiasis, fragmentándola en pedazos que puedan ser fácilmente excretados, liberados o extraídos posteriormente. Este procedimiento tiene la gran ventaja de evitar cirugía abierta a pesar de ser costoso y que pueda requerir varias aplicaciones.